|
Anrede* |
|
Titel |
|
Vorname* |
|
Name* |
|
Geburtsdatum * |
|
Vorwahl/ Telefon* |
|
Straße, Nr* |
|
PLZ/ Ort* |
|
Land* |
|
Email* |
|
telefonisch erreichbar ab: |
Uhr |
Wo sind die Schmerzen lokalisiert? Bitte auswählen! |
Rücken
|
|
Gesäß
|
|
Oberschenkel
|
|
Unterschenkel
|
|
Fuß
|
|
Haben Sie ausstrahlende Schmerzen? |
|
|
Seit wann haben Sie die aktuellen Schmerzen? |
|
|
Ich habe überwiegend |
|
|
Husten und Niesen verschlimmern die Schmerzen? |
|
|
Meine Mobilität ist eingeschränkt? |
|
|
Wann haben Sie die meisten Schmerzen? |
|
|
Durch welchen Anlass sind die Beschwerden eingetreten? |
|
|
Haben Sie in den Beinen eine Kraftminderung? |
|
|
Haben Sie in den Beinen Missempfindungen wie z.B. Kribbeln? |
|
|
Welche Untersuchungen wurden bisher durchgeführt |
|
|
Wurden Sie schon einmal am Rücken operiert? |
|
|
Welche Behandlungen wurden bei Ihnen bisher durchgeführt und mit welchem Ergebnis? |
|
|
Treiben Sie Sport? |
|
|
Wenn ja, welchen? |
|
|
Wünschen Sie Informationsmaterial zu Behandlungsmöglichkeiten im Diagnostik Zentrum? |
|
|
Wünschen Sie einen Termin in der Sprechstunde?
|
|
|
Wenn ja, werden wir Sie in den nächsten Tagen kontaktieren, um mit Ihnen einen Termin abzustimmen.
|
*bitte fühlen sie diese Felder
|
|
|