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Anrede* |
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Titel |
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| Vorname* |
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| Geburtsdatum * |
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| Vorwahl/ Telefon* |
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| Straße, Nr* |
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telefonisch
erreichbar ab: |
Uhr |
Wo sind die Schmerzen lokalisiert? Bitte auswählen! |
Rücken
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Gesäß
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Oberschenkel
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Unterschenkel
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Fuß
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| Haben Sie ausstrahlende Schmerzen? |
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Seit wann haben Sie die aktuellen Schmerzen? |
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Ich habe überwiegend |
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Husten und Niesen verschlimmern die Schmerzen? |
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Meine Mobilität ist eingeschränkt? |
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Wann haben Sie die meisten Schmerzen? |
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Durch welchen Anlass sind die Beschwerden eingetreten? |
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Haben Sie in den Beinen eine Kraftminderung? |
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Haben Sie in den Beinen Missempfindungen wie z.B. Kribbeln? |
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Welche Untersuchungen wurden bisher durchgeführt |
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Wurden Sie schon einmal am Rücken operiert? |
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| Welche Behandlungen wurden bei Ihnen bisher durchgeführt und mit welchem Ergebnis? |
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Treiben Sie Sport? |
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Wenn ja, welchen? |
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Wünschen Sie Informationsmaterial zu Behandlungsmöglichkeiten im Diagnostik Zentrum? |
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Wünschen Sie einen Termin in der Sprechstunde?
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Wenn ja, werden wir Sie in den nächsten Tagen kontaktieren, um mit Ihnen einen Termin abzustimmen.
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*bitte fühlen sie diese Felder
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