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Fragebogen Lendenwirbelsäule

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telefonisch
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Uhr

Wo sind die Schmerzen lokalisiert? Bitte auswählen!
Rücken

links rechts mittig

Gesäß

links rechts

Oberschenkel

links rechts


Unterschenkel

links rechts


Fuß

links rechts

Haben Sie ausstrahlende Schmerzen?

Seit wann haben Sie die aktuellen Schmerzen?

Ich habe überwiegend
mehr
Beinschmerz
mehr Rücken- schmerz gleich
schlimm


Husten und Niesen verschlimmern die Schmerzen?
Ja Nein


Meine Mobilität ist eingeschränkt?
stark mäßig kaum


Wann haben Sie die meisten Schmerzen?
Im Sitzen im Stehen im Gehen im Liegen


Durch welchen Anlass sind die Beschwerden eingetreten?

Haben Sie in den Beinen eine Kraftminderung?
Ja

Nein



Haben Sie in den Beinen Missempfindungen wie z.B. Kribbeln?
Ja Nein


Welche Untersuchungen wurden bisher durchgeführt
Röntgen CT MRT EMG
sonstige:


Wurden Sie schon einmal am Rücken operiert?
Ja Nein

Welche Behandlungen wurden bei Ihnen bisher durchgeführt und mit welchem Ergebnis?

Treiben Sie Sport?
Ja Nein


Wenn ja, welchen?

Wünschen Sie Informationsmaterial zu Behandlungsmöglichkeiten im Diagnostik Zentrum?
Ja Nein

Wünschen Sie einen Termin in der Sprechstunde?

Ja Nein

Wenn ja, werden wir Sie in den nächsten Tagen kontaktieren, um mit Ihnen einen Termin abzustimmen.


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